Comfortably Numb

O sentimento de familiaridade me traz conforto. Aqueles corredores, abarrotados de pacientes, gente sofrendo, sangrando, me traz conforto. Não me leve a mal, eu sou humana. Passo por uma vovó em pele e osso, fraca, encostada na parede. E meu coração dói.

Por um momento vacilo e me lembro da fragilidade humana. Me lembro que não é uma barriga, um tumor de cólon, uma vesícula inflamada. É um corpo tremendo à noite, contra uma parede gelada, em uma emergência fria. Mas nunca será indiferença.

Com uma convicção que não se tem às 3 da manhã, checo o acesso dela. Sim, está pérvio. E ela está aquecida. Vou até a sala de prescrição, revejo o prontuário dela e busco no balcão da enfermagem a prescrição. Satisfatório - pelo menos a parte que está legível. Ajusto mais uma vez o travesseiro dela e me dirijo ao estar médico. É o que eu, acadêmica, posso fazer por ela esta hora da madrugada, me convenço. E tem que ser o suficiente. Já não me torturo mais. Pelo menos não tanto.

Antes de atravessar a porta, me detenho por uma fração de segundo, olho por cima do ombro e vejo a vovó. Sorrio empanzinada. Meus olhos passeiam mais uma vez pelo familiar corredor, confortavelmente familiar. Então vejo os doentes em macas espalhadas nos corredores, como a vovó. Esquecidos e calados como as horas das madrugadas que tantas alegrias me trazem. E seus acompanhantes, amontoados aos cantos, mostram a angustia da desinformação e desgaste mesmo em sonho. Meu sorriso torna-se uma careta de um não-sei-o-quê com alguma-coisa-mais.

Aquela madrugada arrastada já estava indo embora, levando meu familiar conforto junto com ela.

O segundo se passou. Olhei para a vovó mais uma vez e fui dormir.

Quem sabe num próximo plantão.

A hesitação em decidir: prazer e risco futuro

Decisões, escolhas. Dois caminhos a se seguir. Mesmo quando as duas opções são viáveis a escolha ainda é difícil. Na verdade, é justamente quando o certo e o errado não estão prescritos, cravados em pedra, é que a decisão se torna tão mais ardilosa, dura.

Este é o caso de nossa paciente. Recém diagnosticada com uma doença auto-imune, lúpus, é aconselhada a não engravidar. Esta recomendação, a priori, feita antes mesmo de sabermos da intenção da paciente em engravidar, vai contra os preceitos de uma boa relação médico-paciente, como assim veremos.

É relevante discutirmos se a conduta de tal médico foi correta ao abordar uma já fragilizada paciente que – acreditamos -  acabara de receber um diagnóstico de uma doença crônica, e, portanto, eterna, com uma informação talvez desnecessária - em um primeiro momento – sobre uma possível e teórica gravidez, mesmo porque uma gravidez em pacientes lúpicas, consideradas de risco, pode ser acompanhada a termo com sucesso como já expresso anteriormente.

No entanto, a fruta proibida é tão mais gostosa: apesar de não termos dados confirmando a vontade da doente de engravidar, a proibição do fato pode ser o estopim para que o desejo de engravidar aflorasse. Afinal, o que seria um improvável e distante risco futuro se comparado com o prazer de uma gravidez – que para muitos é a consolidação da realização de uma mulher -, ainda mais hedonista justamente por ser de alto risco? Ou seja, mesmo se nunca houvesse desejado um filho antes, por agora ter sido aconselhada, mesmo que precipitadamente, a não engravidar, seu desejo de ter um filho (o prazer futuro) pode suplantar o risco iminente de uma gravidez de risco.

Em contrapartida, se levarmos em conta os ideais ascéticos, nossa paciente permanecerá não-grávida (padronização de comportamento). Desejará um filho, uma gravidez, mas suprimirá sua vontade. Inúmeras razões poderão levá-la a esta “pureza”: o saber médico, seu amor de mãe (já que doenças auto-imunes podem ser hereditárias), auto-punição, auto-piedade. Até onde este ideal ascético chegará? E se nossa paciente fosse uma diabética e as recomendações fossem a não ingesta de açúcares? E uma hipertensa com a diminuição da ingesta do sal? Abster-se-ia ela de tais prazeres mundanos e tão pouco controláveis? A intervenção médica nestes hábitos de vida teria o mesmo valor do que a interferência em uma gravidez, que tem uma significância psicossocial indiscutivelmente maior? Até onde vai o poder decisório médico?

É justo assumir que quem discrimina a suposta gravidez da lúpica enquanto de risco é o saber médico. De acordo com Vaz, quando responsabilizamos alguém pelos sofrimentos que experimentamos, supomos que outra coisa poderia ter sido feita e que esta ação, a verdadeira, estava ao alcance de sua vontade. Logo, qualquer posição adotada pelo médico será passível de críticas pela paciente se este não estabelecer com esta, desde o primeiro momento, uma relação de confiança e responsabilidade, a informando de sua condição e as possíveis e prováveis consequênciais.

O cerne da questão não é ser ou não ser, engravidar ou não engravidar, mas quem dita as regras deste jogo. Quem deve administrar o capital-saúde dos nossos pacientes?

Devemos pensar no capital-saúde como uma dívida, já que mesmo quando somos saudáveis, há predisposição a doenças genéticas e outros inúmeros acasos incontroláveis que espolia este nosso capital. No caso de nossa paciente, o lúpus, doença auto-imune de etiologia deveras sombria, é sua dívida que, como afirma Vaz, é impagável. O máximo que podemos fazer é esperar sua inevitável cobrança. Então, como que na posição de médicos, em uma paciente cujo diagnóstico já está cimentado e em cujo prognóstico não se tem uma cura, almejamos algo diferente do que o esperar? 

Com o conceito de fator de risco, há uma transformação da experiência do adoecer, tanto para o doente quanto para a sociedade – e principalmente para o saber médico. Na verdade, hoje, todos os não-doentes são classificados como quase-doentes pela medicina preditiva, já que todos podemos possuir alguma predisposição genética, algum comportamento de risco, estamos no limiar do saudável. Isto causa um desaparecimento gradual entre a distinção do doente para o saudável. A óbvia conclusão: o saber médico, o próprio médico, torna-se uma figura central na padronização do comportamento, ou seja, estabelece diretrizes as quais devemos seguir se quisermos ter uma melhor qualidade de vida – parâmetro de qualidade altamente subjetivo

O conceito de fator de risco pode ser mais um mecanismo de apaziguar as angústias do indivíduo diante de sua impotência em não poder controlar sua vida e morte. A gravidez de nossa paciente traz a impotência do saber médico diante das angústias de nossa paciente. Angústias estas que não foram bem administradas pelo seu médico. Aprendemos com este caso que, independentemente do diagnóstico ou prognóstico de nossos pacientes, uma relação de respeito e confiança com estes é a base de qualquer terapêutica, em qualquer situação, de qualquer paciente.

Parte integrante do Seminário Integrado de Relação Médico Paciente II - UNESA RJ 2010.2 
Curtiu? Procura um camarada chamado Paulo Vaz. Ele vai te explicar melhor. (Um Corpo com Futuro)

Medidas não-farmacológicas para o controle do stress

O mundo tornou-se veloz: distâncias diminuiram e os prazos já são para ontem. E medicina sempre foi uma das carreiras que mais demandam da alma e da carne. Eu sou uma pessoa naturalmente agitada, ansiosa, inquieta. É esperado que eu me descabele um pouco mais durante os seis longos anos de graduação neste mundo fervilhante. E nos seis de residência. Mas e depois? E durante minha vida profissional? Serei eu mais uma dependente dos sossega-leão-tarjas-preta para tornar o meu nível de stress aceitável? Me moldar ao aceitável?

Pois é, acho que não.

Existe sim solução para pessoas como eu além do tradicional hipnótico/ansiolítico, (não, não estou falando da associação)! Muitos encontram Deus, Buda, Iemanjá. Outros comem demais, bebem demais, fumam, se drogam. Válvulas de escape. Nada disso funcionaria para mim. A paz não vinha. Até que...

A encontrei. Momentos de absoluta paz. Perfeito silêncio. Meu templo...

...o Centro Cirúrgico.

O cheiro de pele queimada e polvidine estão entre minhas lembranças preferidas, para sempre gravadas em mim. Lá, eu sei quem eu sou e o que devo fazer (e quando não sei, tem sempre alguém para me ensinar ou puxar a minha orelha). Nunca me sinto tão bem quanto lá, onde tenho um propósito, uma definição, minha utilidade - e pode não ser tão grandiosa, como nunca é, mas faço parte de algo grandioso, extraordinário até. Maior do que qualquer médico, qualquer acadêmico: Faço parte de uma equipe. 

O ballet da cirurgia, onde até um baleado de tórax vira poesia. O cáos é organizado, estruturado - tem que ser. Coordenado entre todos os participantes, dançamos com prática treinada (a cada plantão um passo novo) uns com os outros. Temos os pés-de-valsa e os pernas-de-pau, como eu: iniciados mas ainda iniciantes, entre nós - mas somos a equipe cirúrgica e nossa dança é sempre arte treinada. Tango de equipe.

No vestiário ainda, eu começo a virar abóbora. O ar abafado do hospital já entra pela porta. Lá fora, nas esquinas da minha vida, um sentimento angustiante me persegue. Problemas que se ciclam. E reciclam. Não consigo encontrar aquela paz que mora no décimo primeiro andar. Nem com ajuda - não absolutamente.

Mas quando subo as escadas para o centro cirúrgico, meus olhos já brilham com o mais puro êxtase que alguém pode sentir, e as memórias do nosso último encontro tintilam nas pontas dos meus dedos.

Lá, no centro cirúrgico, eu acredito em uma força maior.

Encontrei meu templo: inabalável, impenetrável, no qual os problemas de minha vida não têm espaço, não podem ter espaço. O culto que nele se realiza, descobri, é maior do que técnica e do que arte. É maior, porque é a soma do trabalho, não, do esforço, de rostos anônimos que fazem possível a mágica acontecer. E eles não estão todos lá, comigo. Na verdade, são poucos os que de fato no templo estão, mas do ritual, muitos participam. Afinal, para se fazer um bom verão, público ou particular, é necessário muitas andorinhas. Obrigado, andorinhas, pelas noites (e dias!) de felicidade.

FAQ Fisiologia Sistema Endócrino

Coletânea 2005-2006 fisiologia sistema endócrino. Colocarei só as perguntas e responderei algumas amanhã. A Professora Marisa disse que muita gente vai fazer a 2a chamada da Prova Integrada no final do período, então devo postar um FAQ de integrada também - mas por enquanto só tenho a integrada 2006.2! Fontes dizem que a 2a chamada de integrada desse semestre deve ser escrita e não oral, como é o costume. Já fiz uma oral: cada professor pergunta uma pergunta de sua matéria (anatomia, histologia, embriologia, fisiologia). Se de fato for confirmado a prova escrita, garanto que as notas serão muito melhores.

2005


1) Esquematize o eixo hipotálamo-adenohipófise-tireóide em casos de hipotireoidismo primário e secundário. 
2) Que exames você solicitaria para uma criança portadora de baixa estatura, cuja hipótese diagnóstica é defeito no receptor de GH? Justifique.
3) Explique a ausência de corpos cetônicos no diabetes tipo 2 descompensado.
4) Como o stress facilita a cetogênese?
5) Esquematize as alterações metabólicas hormonais e ósseas que podem ser observadas na osteodistrofia renal (perda da função renal relacionada com cálcio e PO4)
6) Esquematize o eixo hipotálamo-hipófise-córtex adrenal nos casos de insuficiência adrenal primária e que sinal clínico diferencia essa patologia de insufucuência adrenal secundária?



2006.1


7) Explique a hiperglicemia em indivíduos com excesso de GH.
8) Como se encontram  os níveis de PTH e cálcio na insuficiência renal? Justifique.
9) Esquematize o eixo de controle da função tireoidiana em casos de hipertireoidismo primário e hipotireoidismo primário.
10) Explicar a desidratação observada em pacientes com com ADH descompensado.
11) Esquematize o eixo de controle em caso de hipo e hipercortisolismo.



2006.2


12) Explique os efeitos da insulina sobre o metabolismo lipídico e cite o seu mecanismo de ação.
2) Explique os eventos desencadeados no organismo quando ocorre uma hipocalcemia consequente da deficiência de absorção intestinal de cálcio.
13) Explique os efeitos do GH no fígado e tecido adiposo, justificando porque o GH se encontra aumentado numa situação de desnutrição protéica.
14) Cite o exame que diferencia hipertireoidismo primário e secundário e informe como seria o achado nas duas situações.
15) Cite as alterações metabólicas que levam a hiperglicemia em indivíduos com hipercortisolismo.
16) Esquematize a integração entre hipotálamo e adeno-hipófise, citando seus moduladores.

FAQ Fisiologia Sistema Reprodutor

A quem interessar possa, um FAQ que vai de 2006 até 2008. Coletânea das provas que circulam por aí mas que ninguém nunca organizou. (Ou se organizou nunca divulgou!). Quem tiver outras questões ou melhores respostas, adicionar em comentários. Vamos nos ajudar. As questões tendem a ser repetitivas. As respostas poderiam ser melhores.

FAQ

1) Por que os androgênios sintéticos podem provocar infertilidade?
Porque eles agem de forma sistêmica, logo, sua administração aumenta o nível basal de androgênios fazendo o feedback negativo no eixo hipotálamo-hipófise, diminuindo o GnRH através do hipotálamo e diminuindo a produção de LH e FSH na adenohipófise (INCOMPLETA)

2) Feed-backs do ciclo menstrual:


Inibina e ativina são produzidas pela granulosao
O aumento do E próximo a ovulação caracterizado pelo pico estrogênico, leva o estímulo de GnRH e cosequentemente LH e FSH (feedback positive).
Na 1a fase temos o feedback negativo: aumento do E e diminuição do FSH e GnRH
Na 2a fase temos o feedback negativo: aumento P e diminuição LH e GnRH

3) Em indivíduos que apresentam resistência androgênica por falta de receptor, explique: a) como se encontra os níveis de gonadotrofina? Baixo, uma vez que na ausência de receptor há um aumento de androgênios, principalmente testosterona, havendo assim um feedback negativo no eixo hipotálamo-hipófise (gnRH, logo baixo FSH e LH).
b) Que alterações serão apresentadas nos ductos internos e na genitália externa?
Sem a testosterona não haverá involução do ducto de Wolf, logo não deselvolverá epidídimo, ducto eferente, vesícula seminal e ducto ejaculatório. Muller involuirá pois há HAM. A genitália externa é feminina porque embora tenha testosterona, este não entra na célula e não pode ser convertido em DHT pela 5-alfa-redutase.

4) Como se encontram os níveis de hormônios testiculares e hipofisários em homens com com ausência de célula de Sertoli?
Sem as células de Sertoli, não haverá espermatogênese, produção de inibina e ABP ou conversão de testosterona em aromatase, já que estas são suas funções. A testosterona se encontrará aumentada -> feedback negativo no ciclo = LH diminuido. Inibina diminuida, já que não faz feedback negativo no ciclo = FSH se mantem constante, diminui ou aumenta, já que testosterona inibe GnRH logo pode inibir FSH, entretanto sem inibina, FSH não diminui por feedback negativo, aumentando.

5) Cite pelo menos 3 características hormonais e morfológicas de indivíduos pseudo hermafroditas em:
a) deficiência de síntese de androgênio em embriaão 46 XY.
Genitália externa feminina (sem DHT), genitália interna feminina (sem Wolf), infantilismo sexual.
b) hiperplasia supra renal congênita em embrião 46 XX.
Fusão lábios, hipertrofia clitóris, fechamento uretra ao longo do falo.

6) Quando a hipófise é implantada na cápsula neural, por que observamos hipoprolactinemia e diminuição dos outros hormônios hipofisários?
Sem a circulação porta hipofisária, a dopamina não tem efeito na adenohipófise. Logo, ela não inibe a produção de prolactina e esta aumenta. Em relação aos outros hormônios hipofisários, o estímulo dos hormônios parvo celulares (hipotálamo) tambem não chega à adenohipófise, não estimulando os hormônios.

7) Qual o papel da adrenal fetal durante a gestação?
A adrenal fetal participará da produção de androgênio fetal, principalmente DHEA-S, que será transportada para a mãe via placentária, para então ser convertida em estriol. No final da gestação a adrenal produz cortisol que estimula enzimas capazes de converter progesterona em androgênio que por ação da aromatase é transformada em estrogênio que agirá no músculo liso para contração do útero.

8) Como ocorre o processo de seleção folicular durante o cilclo menstrual?
Durante a foliculogênese o FSH estimula a mitose das células da granulosa e aumenta os receptores para FSH e expressão de enzimas que convertem androgênio em estrogênio. Com o aumento dos níveis de estrogênio, ocorre feedback negativo no eixo hipotálamo-hipófise, diminuindo assim a liberação de FSH e com isso somente os folículos responsivos a baixas concentrações de FSH permanecem no processo porque essa responsividade está relacionada à quantidade de receptores para FSH nas células da granulosa. Os folículos que não possuírem tais características não serão selecionados e sofrerão atresia por apoptose (maior concentração intrafolicular de FSH).

9) Descreva e explique a genitália interna e externa de um indivíduo 46 XX exposto na 20ª semana à androgênios.
Na 20ª semana as gônadas já estão definidas em ovários . A ausência de produção de testosterona e de HAM permite a involução dos ductos de Wolf e a manutenção e desenvolvimento dos ductos de Muller, que originarão as tubas uterinas, útero e terço superior da vagina. Na 20ª semana, os orgãos genitais externos já estão diferenciados, portanto os androgênios terão um efeito de virilização: fusão dos grandes lábios e hipertrofia do clitóris.

10) Que eventos a sucção do mamilo desencadeia?
Estímulo neuroendócrino no hipotálamo promove secreção de ocitocina e prolactina

11) Explique o fenótipo de um indivíduo com sexo genético XY, sexo gonodal masculino , mas apresentando defeito na biossíntese de testosterona.
Sem testosterona não haverá DHT, logo genitália será ambígua.

12) Qual o papel da gonadotrofina coriônica na gestação?
A função mais importante da hCG é evitar a involução do corpo lúteo fazendo com que este secrete maiores quantidades de progesterona e estrogênio que impedem a menstruação e estimulam o crescimento endometrial. O hCG também estimula as células intersticiais tos testículos fetais a produzirem testosterona até o nascimento. (GUYTON)

13) Como você espera encontrar o perfil glicídico de uma paciente no 7º mês de gravidez comparado com o 3º?
No 7º mês já há secreção de HPL. Este hormônio possui efeito semelhante ao GH, causando resistência insulínica e lipólise. Isto é para que a glicose do sangue materno seja poupada e então disponibilizada em maior quantidade para o feto. Isto leva a um aumento da glicemia materna. No início da gravidez não há presença de HPL. Desta maneira, tanto a mãe quanto o feto utilizam a glicose, o que causa uma queda nos níveis glicêmicos. (gente, a questão da mãe diabética insulino-dependente é igual).

14) Comente os hormônios que regulam a espermatogênese.
Para iniciar a espermatogênese é necessário tanto o FSH quanto a testosterona. O FSH liga-se a receptores nas células de Sertoli dos túbulos seminíferos fazendo com que elas crescam e secretem substâncias espermatogênicas. Simultaneamente, a testosterona e o DHT se difundem das células de Leydig nos espaços intersticiais dos túbulos seminíferos e também tem um efeito trófico na estermatogênese. (GUYTON)